Gegevens over uw hulpvraag
A. Algemene informatie.
1. Wat is de reden voor uw aanmelding/komst?
2. Bent u het afgelopen jaar bij een arts geweest en wat was de reden hiervoor? Bent u nog onder behandeling? Moet u nog terugkomen voor controle?
3. Hebt u pijnklachten in mond, keel of oor waarvoor u niet bij een arts geweest bent?
JaNee
4. Bent u de laatste tijd (veel) afgevallen/aangekomen zonder dat dit de bedoeling was?
JaNee
5. Hebt u problemen met uw ademhaling of longen?
JaNee
6. En zo ja, wat zijn de problemen?
7. Hebt u problemen waarvan u denkt dat de oorzaak in de hersenen ligt (vb. hoofdpijn, vallen, gedragsverandering)?
JaNee
8. Denkt u dat uw problemen het gevolg van spanningen zouden kunnen zijn?
JaNee
9. Hebt u recentelijk een ongeval of operatie gehad of iets vervelends meegemaakt?
JaNee
10. Hebt u problemen met uw gehoor?
JaNee
11. En zo ja, wat is het probleem?
12. Voor het geval u deze lijst voor een kind invult: is er iets in de totale ontwikkeling van het kind niet normaal verlopen?
JaNee
13. Voor het geval u deze lijst voor een kind invult: is uw kind onlangs hard gevallen of heeft het een ongeluk gehad?
JaNee
B. Eet- en/of drinkproblemen? (indien niet van toepassing, ga door naar C.)
1. Hebt u problemen met kauwen?
JaNee
2. Hebt u problemen met slikken?
JaNee
3. Hoest u vaak tijdens/vlak na de maaltijd?
JaNee
C. Spraak-/taalproblemen? (indien niet van toepassing, ga door naar D.)
1. Hebt u problemen met dingen onthouden?
JaNee
2. Hebt u het idee dat u de laatste tijd minder goed kunt onthouden?
JaNee
3. Bent u onverwachts gaan stotteren (bij 7 jaar en ouder)?
JaNee
4. Hoe oud was u toen het stotteren begon?
JaNee
5. Is het gevoel in uw mond-, neus- of keelgebied veranderd?
JaNee
6. Is er sprake van krachtsverlies in uw mond-, neus- of keelgebied?
JaNee
7. Is er sprake van speekselverlies/ kwijlen?
JaNee
8. Zijn er afwijkingen aan de lip, kaak en/of gehemelte?
JaNee
9. Zijn er problemen met betrekking tot uw gebit?
JaNee
10. Kunnen de problemen van invloed zijn op uw spreken?
JaNee
11. Hebt u moeite met door uw mond ademen?
JaNee
12. Hebt u moeite met door uw neus ademen?
JaNee
13. Hebt u het gevoel dat er iets in uw keel zit?
JaNee
14. Hebt u moeite of problemen met slikken?
JaNee
15. Hebt u vaak last van keelpijn?
JaNee
16. Als u de lijst voor een kind invult: Denkt u dat het kind problemen heeft met zijn/haar amandelen?
JaNee
D. Stem (indien niet van toepassing, ga door naar E.)
1. Hebt u problemen met uw stem?
JaNee
2. Zo ja, geef een omschrijving van het probleem (vb. heesheid)
3. Hoe lang bestaan uw stemklachten al?
4. Rookt u?
JaNee
5. En zo ja, hoeveel per dag?
6. Klinkt uw stem weleens beter of slechter?
JaNee
7. Bij vrouwen: bent u in de overgang?
JaNee
8. En zo ja, denkt u dat een veranderde hormoonhuishouding een oorzaak kan zijn?
JaNee
9. Gebruikt u medicijnen?
JaNee
10. En zo ja, waarvoor?
11. Hebt u moeite met door uw mond ademen?
JaNee
12. Hebt u moeite met door uw neus ademen?
JaNee
13. Ademt u meestal door uw mond?
JaNee
14. Hebt u het gevoel dat er iets in uw keel zit?
JaNee
15. Hebt u moeite of problemen met slikken?
JaNee
16. Hebt u vaak last van keelpijn?
JaNee
17. Als u de lijst voor een kind invult: Denkt u dat het kind problemen heeft met zijn/haar amandelen?
JaNee
18. Hebt u weleens last van maagzuur?
JaNee
19. Moet u vaak boeren?
JaNee
20. Moet u vaak overgeven?
JaNee
21. Hebt u ’s morgens last van hoesten of een zere keel?
JaNee
22. Hebt u onlangs nog een longontsteking gehad?
JaNee
E. Als u op een of meer van bovenstaande vragen “ja” geantwoord hebt, beantwoordt dan voor al deze vragen ook nog de volgende vragen:
1A. Noteer het vraagnummer waarop u “ja” hebt geantwoord (voorbeeld: A.5):
1B. Bent u hiervoor bij een arts geweest?
JaNee
1C. Zo ja, wat is de naam en de eventuele specialisatie van de arts?
2A. Noteer het volgende vraagnummer waarop u “ja” hebt geantwoord:
2B. Bent u hiervoor bij een arts geweest?
JaNee
2C. Zo ja, wat is de naam en de eventuele specialisatie van de arts?
3A. Noteer het volgende vraagnummer waarop u “ja” hebt geantwoord:
3B. Bent u hiervoor bij een arts geweest?
JaNee
3C. Zo ja, wat is de naam en de eventuele specialisatie van de arts?
4A. Noteer het volgende vraagnummer waarop u “ja” hebt geantwoord:
4B. Bent u hiervoor bij een arts geweest?
JaNee
4C. Zo ja, wat is de naam en de eventuele specialisatie van de arts?
5A. Noteer het volgende vraagnummer waarop u “ja” hebt geantwoord:
5B. Bent u hiervoor bij een arts geweest?
JaNee
5C. Zo ja, wat is de naam en de eventuele specialisatie van de arts?
Persoonsgegevens
Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. U kunt nu uw persoonsgegevens invullen.
Naam Client (verplicht)
Adres
Telefoonnummer
Geboorte datum Client
Manvrouw
Email (verplicht)
BSN Nummer
Naam huisarts
Woonplaats huisarts
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer zorgverzekeraar