logopedie
berkel en rodenrijs

heeft u een verwijzing van een arts?

Nee

Ja

Directe toegankelijkheid logopedie

Voor een afspraak met de logopedist heeft u niet altijd een verwijzing van een huisarts of specialist nodig.

Vul onderstaande vragen in om te kijken of u zonder een verwijzing een afspraak kan maken.

    1. Bent u verzekerd bij CZ, Delta Lloyd, OHRA, Salland Verzekeringen, HollandZorg, Energiek, De Friesland?
    JaNee

    2. Zijn er meerdere hulpvragen of klachten?
    JaNee

    3. Is er sprake van een onderliggend probleem dat nog niet bij uw
    huisarts bekend is?
    JaNee

    Gegevens over uw hulpvraag

    A. Algemene informatie.

    1. Wat is de reden voor uw aanmelding/komst?

    2. Bent u het afgelopen jaar bij een arts geweest en wat was de reden hiervoor? Bent u nog onder behandeling? Moet u nog terugkomen voor controle?

    3. Hebt u pijnklachten in mond, keel of oor waarvoor u niet bij een arts geweest bent?
    JaNee

    4. Bent u de laatste tijd (veel) afgevallen/aangekomen zonder dat dit de bedoeling was?
    JaNee

    5. Hebt u problemen met uw ademhaling of longen?
    JaNee

    6. En zo ja, wat zijn de problemen?

    7. Hebt u problemen waarvan u denkt dat de oorzaak in de hersenen ligt (vb. hoofdpijn, vallen, gedragsverandering)?
    JaNee

    8. Denkt u dat uw problemen het gevolg van spanningen zouden kunnen zijn?
    JaNee

    9. Hebt u recentelijk een ongeval of operatie gehad of iets vervelends meegemaakt?
    JaNee

    10. Hebt u problemen met uw gehoor?
    JaNee

    11. En zo ja, wat is het probleem?

    12. Voor het geval u deze lijst voor een kind invult: is er iets in de totale ontwikkeling van het kind niet normaal verlopen?
    JaNee

    13. Voor het geval u deze lijst voor een kind invult: is uw kind onlangs hard gevallen of heeft het een ongeluk gehad?
    JaNee

    B. Eet- en/of drinkproblemen? (indien niet van toepassing, ga door naar C.)

    1. Hebt u problemen met kauwen?

    JaNee

    2. Hebt u problemen met slikken?

    JaNee

    3. Hoest u vaak tijdens/vlak na de maaltijd?

    JaNee

    C. Spraak-/taalproblemen? (indien niet van toepassing, ga door naar D.)

    1. Hebt u problemen met dingen onthouden?

    JaNee

    2. Hebt u het idee dat u de laatste tijd minder goed kunt onthouden?

    JaNee

    3. Bent u onverwachts gaan stotteren (bij 7 jaar en ouder)?

    JaNee

    4. Hoe oud was u toen het stotteren begon?

    JaNee

    5. Is het gevoel in uw mond-, neus- of keelgebied veranderd?

    JaNee

    6. Is er sprake van krachtsverlies in uw mond-, neus- of keelgebied?

    JaNee

    7. Is er sprake van speekselverlies/ kwijlen?

    JaNee

    8. Zijn er afwijkingen aan de lip, kaak en/of gehemelte?

    JaNee

    9. Zijn er problemen met betrekking tot uw gebit?

    JaNee

    10. Kunnen de problemen van invloed zijn op uw spreken?

    JaNee

    11. Hebt u moeite met door uw mond ademen?

    JaNee

    12. Hebt u moeite met door uw neus ademen?

    JaNee

    13. Hebt u het gevoel dat er iets in uw keel zit?

    JaNee

    14. Hebt u moeite of problemen met slikken?

    JaNee

    15. Hebt u vaak last van keelpijn?

    JaNee

    16. Als u de lijst voor een kind invult: Denkt u dat het kind problemen heeft met zijn/haar amandelen?

    JaNee

    D. Stem (indien niet van toepassing, ga door naar E.)

    1. Hebt u problemen met uw stem?

    JaNee

    2. Zo ja, geef een omschrijving van het probleem (vb. heesheid)

    3. Hoe lang bestaan uw stemklachten al?

    4. Rookt u?

    JaNee

    5. En zo ja, hoeveel per dag?

    6. Klinkt uw stem weleens beter of slechter?

    JaNee

    7. Bij vrouwen: bent u in de overgang?

    JaNee

    8. En zo ja, denkt u dat een veranderde hormoonhuishouding een oorzaak kan zijn?

    JaNee

    9. Gebruikt u medicijnen?

    JaNee

    10. En zo ja, waarvoor?

    11. Hebt u moeite met door uw mond ademen?

    JaNee

    12. Hebt u moeite met door uw neus ademen?

    JaNee

    13. Ademt u meestal door uw mond?

    JaNee

    14. Hebt u het gevoel dat er iets in uw keel zit?

    JaNee

    15. Hebt u moeite of problemen met slikken?

    JaNee

    16. Hebt u vaak last van keelpijn?

    JaNee

    17. Als u de lijst voor een kind invult: Denkt u dat het kind problemen heeft met zijn/haar amandelen?

    JaNee

    18. Hebt u weleens last van maagzuur?

    JaNee

    19. Moet u vaak boeren?

    JaNee

    20. Moet u vaak overgeven?

    JaNee

    21. Hebt u ’s morgens last van hoesten of een zere keel?

    JaNee

    22. Hebt u onlangs nog een longontsteking gehad?

    JaNee

    E. Als u op een of meer van bovenstaande vragen “ja” geantwoord hebt, beantwoordt dan voor al deze vragen ook nog de volgende vragen:

    1A. Noteer het vraagnummer waarop u “ja” hebt geantwoord (voorbeeld: A.5):

    1B. Bent u hiervoor bij een arts geweest?

    JaNee

    1C. Zo ja, wat is de naam en de eventuele specialisatie van de arts?

    2A. Noteer het volgende vraagnummer waarop u “ja” hebt geantwoord:

    2B. Bent u hiervoor bij een arts geweest?

    JaNee

    2C. Zo ja, wat is de naam en de eventuele specialisatie van de arts?

    3A. Noteer het volgende vraagnummer waarop u “ja” hebt geantwoord:

    3B. Bent u hiervoor bij een arts geweest?

    JaNee

    3C. Zo ja, wat is de naam en de eventuele specialisatie van de arts?

    4A. Noteer het volgende vraagnummer waarop u “ja” hebt geantwoord:

    4B. Bent u hiervoor bij een arts geweest?

    JaNee

    4C. Zo ja, wat is de naam en de eventuele specialisatie van de arts?

    5A. Noteer het volgende vraagnummer waarop u “ja” hebt geantwoord:

    5B. Bent u hiervoor bij een arts geweest?

    JaNee

    5C. Zo ja, wat is de naam en de eventuele specialisatie van de arts?

    Persoonsgegevens

    Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. U kunt nu uw persoonsgegevens invullen.

    Naam Client (verplicht)

    Adres

    Telefoonnummer

    Geboorte datum Client

    Manvrouw

    Email (verplicht)

    BSN Nummer

    Naam huisarts

    Woonplaats huisarts

    Naam zorgverzekeraar

    Polisnummer zorgverzekeraar

    vul uw gegevens in en maak een afspraak

      Persoonsgegevens

      Wat is uw hulpvraag?

      Naam Client (verplicht)

      Postcode en huisnummer (verplicht)

      Telefoonnummer (verplicht)

      Geboorte datum Client (verplicht)

      ManVrouw

      Email (verplicht)

      BSN Nummer

      Naam huisarts

      Woonplaats huisarts

      Naam zorgverzekeraar

      Polisnummer zorgverzekeraar

      Na verzending van uw gegevens wordt binnen vijf werkdagen contact met u opgenomen.
      U kunt ons ook zelf bellen op: 010 5118842.