logopedie
berkel en rodenrijs

heeft u een verwijzing van een arts?

Nee

Ja

Directe toegankelijkheid logopedie

Voor een afspraak met de logopedist heeft u niet altijd een verwijzing van een huisarts of specialist nodig.

Vul onderstaande vragen in om te kijken of u zonder een verwijzing een afspraak kan maken.

1. Bent u verzekerd bij CZ, Delta Lloyd, OHRA, Salland Verzekeringen, HollandZorg, Energiek, De Friesland?
JaNee

2. Zijn er meerdere hulpvragen of klachten?
JaNee

3. Is er sprake van een onderliggend probleem dat nog niet bij uw
huisarts bekend is?
JaNee

Gegevens over uw hulpvraag

A. Algemene informatie.

1. Wat is de reden voor uw aanmelding/komst?

2. Bent u het afgelopen jaar bij een arts geweest en wat was de reden hiervoor? Bent u nog onder behandeling? Moet u nog terugkomen voor controle?

3. Hebt u pijnklachten in mond, keel of oor waarvoor u niet bij een arts geweest bent?
JaNee

4. Bent u de laatste tijd (veel) afgevallen/aangekomen zonder dat dit de bedoeling was?
JaNee

5. Hebt u problemen met uw ademhaling of longen?
JaNee

6. En zo ja, wat zijn de problemen?

7. Hebt u problemen waarvan u denkt dat de oorzaak in de hersenen ligt (vb. hoofdpijn, vallen, gedragsverandering)?
JaNee

8. Denkt u dat uw problemen het gevolg van spanningen zouden kunnen zijn?
JaNee

9. Hebt u recentelijk een ongeval of operatie gehad of iets vervelends meegemaakt?
JaNee

10. Hebt u problemen met uw gehoor?
JaNee

11. En zo ja, wat is het probleem?

12. Voor het geval u deze lijst voor een kind invult: is er iets in de totale ontwikkeling van het kind niet normaal verlopen?
JaNee

13. Voor het geval u deze lijst voor een kind invult: is uw kind onlangs hard gevallen of heeft het een ongeluk gehad?
JaNee

B. Eet- en/of drinkproblemen? (indien niet van toepassing, ga door naar C.)

1. Hebt u problemen met kauwen?

JaNee

2. Hebt u problemen met slikken?

JaNee

3. Hoest u vaak tijdens/vlak na de maaltijd?

JaNee

C. Spraak-/taalproblemen? (indien niet van toepassing, ga door naar D.)

1. Hebt u problemen met dingen onthouden?

JaNee

2. Hebt u het idee dat u de laatste tijd minder goed kunt onthouden?

JaNee

3. Bent u onverwachts gaan stotteren (bij 7 jaar en ouder)?

JaNee

4. Hoe oud was u toen het stotteren begon?

JaNee

5. Is het gevoel in uw mond-, neus- of keelgebied veranderd?

JaNee

6. Is er sprake van krachtsverlies in uw mond-, neus- of keelgebied?

JaNee

7. Is er sprake van speekselverlies/ kwijlen?

JaNee

8. Zijn er afwijkingen aan de lip, kaak en/of gehemelte?

JaNee

9. Zijn er problemen met betrekking tot uw gebit?

JaNee

10. Kunnen de problemen van invloed zijn op uw spreken?

JaNee

11. Hebt u moeite met door uw mond ademen?

JaNee

12. Hebt u moeite met door uw neus ademen?

JaNee

13. Hebt u het gevoel dat er iets in uw keel zit?

JaNee

14. Hebt u moeite of problemen met slikken?

JaNee

15. Hebt u vaak last van keelpijn?

JaNee

16. Als u de lijst voor een kind invult: Denkt u dat het kind problemen heeft met zijn/haar amandelen?

JaNee

D. Stem (indien niet van toepassing, ga door naar E.)

1. Hebt u problemen met uw stem?

JaNee

2. Zo ja, geef een omschrijving van het probleem (vb. heesheid)

3. Hoe lang bestaan uw stemklachten al?

4. Rookt u?

JaNee

5. En zo ja, hoeveel per dag?

6. Klinkt uw stem weleens beter of slechter?

JaNee

7. Bij vrouwen: bent u in de overgang?

JaNee

8. En zo ja, denkt u dat een veranderde hormoonhuishouding een oorzaak kan zijn?

JaNee

9. Gebruikt u medicijnen?

JaNee

10. En zo ja, waarvoor?

11. Hebt u moeite met door uw mond ademen?

JaNee

12. Hebt u moeite met door uw neus ademen?

JaNee

13. Ademt u meestal door uw mond?

JaNee

14. Hebt u het gevoel dat er iets in uw keel zit?

JaNee

15. Hebt u moeite of problemen met slikken?

JaNee

16. Hebt u vaak last van keelpijn?

JaNee

17. Als u de lijst voor een kind invult: Denkt u dat het kind problemen heeft met zijn/haar amandelen?

JaNee

18. Hebt u weleens last van maagzuur?

JaNee

19. Moet u vaak boeren?

JaNee

20. Moet u vaak overgeven?

JaNee

21. Hebt u ’s morgens last van hoesten of een zere keel?

JaNee

22. Hebt u onlangs nog een longontsteking gehad?

JaNee

E. Als u op een of meer van bovenstaande vragen “ja” geantwoord hebt, beantwoordt dan voor al deze vragen ook nog de volgende vragen:

1A. Noteer het vraagnummer waarop u “ja” hebt geantwoord (voorbeeld: A.5):

1B. Bent u hiervoor bij een arts geweest?

JaNee

1C. Zo ja, wat is de naam en de eventuele specialisatie van de arts?

2A. Noteer het volgende vraagnummer waarop u “ja” hebt geantwoord:

2B. Bent u hiervoor bij een arts geweest?

JaNee

2C. Zo ja, wat is de naam en de eventuele specialisatie van de arts?

3A. Noteer het volgende vraagnummer waarop u “ja” hebt geantwoord:

3B. Bent u hiervoor bij een arts geweest?

JaNee

3C. Zo ja, wat is de naam en de eventuele specialisatie van de arts?

4A. Noteer het volgende vraagnummer waarop u “ja” hebt geantwoord:

4B. Bent u hiervoor bij een arts geweest?

JaNee

4C. Zo ja, wat is de naam en de eventuele specialisatie van de arts?

5A. Noteer het volgende vraagnummer waarop u “ja” hebt geantwoord:

5B. Bent u hiervoor bij een arts geweest?

JaNee

5C. Zo ja, wat is de naam en de eventuele specialisatie van de arts?

Persoonsgegevens

Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. U kunt nu uw persoonsgegevens invullen.

Naam Client (verplicht)

Adres

Telefoonnummer

Geboorte datum Client

Manvrouw

Email (verplicht)

BSN Nummer

Naam huisarts

Woonplaats huisarts

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer zorgverzekeraar

vul uw gegevens in en maak een afspraak

Persoonsgegevens

Wat is uw hulpvraag?

Naam Client (verplicht)

Postcode en huisnummer (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Geboorte datum Client (verplicht)

ManVrouw

Email (verplicht)

BSN Nummer

Naam huisarts

Woonplaats huisarts

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer zorgverzekeraar

Na verzending van uw gegevens wordt binnen vijf werkdagen contact met u opgenomen.
U kunt ons ook zelf bellen op: 010 5118842.