Aanmelden

1. Bent u verzekerd bij CZ, OHRA, Delta Lloyd of De Friesland?

Ja
Nee

2. Zijn er meerdere hulpvragen of klachten?

Ja
Nee

3. Is er sprake van een onderliggend probleem dat nog niet bij uw huisarts bekend is?

Ja
Nee

U kunt zonder verwijzing een afspraak met ons maken. Wanneer u zonder verwijzing een afspraak maakt, zal eerst een verplichte screening Directe Toegankelijkheid Logopedie (DTL-screening) door een van onze logopedisten plaatsvinden. Dit duurt ongeveer 10 minuten. De screening is bedoeld om te bepalen of logopedie direct gestart kan worden, of dat er sprake is van een (nog niet onderzocht) medisch probleem, waarvoor u toch eerst langs de huisarts of specialist moet. Vul eerst onderstaande vragenlijst in. In de vragen wordt gesproken over "u", in het geval dat het uw kind betreft kunt u in de plaats daarvan "uw kind" lezen.

U heeft een verwijzing van uw huisarts nodig voordat u een afspraak met ons kunt maken.

Gegevens over uw hulpvraag

A. Algemene informatie.

1. Wat is de reden voor uw aanmelding?

2. Bent u het afgelopen jaar bij een arts geweest en wat was de reden hiervoor? Bent u nog onder behandeling? Moet u nog terugkomen voor controle?

3. Hebt u pijnklachten in mond, keel of oor?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

4. Bent u de laatste tijd (veel) afgevallen/aangekomen zonder dat dit de bedoeling was?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

5. Hebt u problemen met uw ademhaling of longen?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

6. En zo ja, wat zijn de problemen?

7. Hebt u problemen waarvan u denkt dat de oorzaak in de hersenen ligt (vb. hoofdpijn, vallen, gedragsverandering)?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

8. Denkt u dat uw problemen het gevolg van spanningen zouden kunnen zijn?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

9. Hebt u recentelijk een ongeval of operatie gehad of iets vervelends meegemaakt?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

10. Hebt u problemen met uw gehoor?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

11. En zo ja, wat is het probleem?

12. Voor het geval u deze lijst voor een kind invult: is er iets in de totale ontwikkeling van het kind niet normaal verlopen?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

13. Voor het geval u deze lijst voor een kind invult: is uw kind onlangs hard gevallen of heeft het een ongeluk gehad?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

B. Eet- en/of drinkproblemen? (indien niet van toepassing, ga door naar C.)

1. Hebt u problemen met kauwen?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

2. Hebt u problemen met slikken?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

3. Hoest u vaak tijdens/vlak na de maaltijd?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

C. Spraak-/taalproblemen? (indien niet van toepassing, ga door naar D.)

1. Hebt u problemen met dingen onthouden?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

2. Hebt u het idee dat u de laatste tijd minder goed kunt onthouden?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

3. Bent u onverwachts gaan stotteren (bij 7 jaar en ouder)?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

4. Hoe oud was u toen het stotteren begon?

5. Is het gevoel in uw mond-, neus- of keelgebied veranderd?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

6. Is er sprake van krachtsverlies in uw mond-, neus- of keelgebied?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

7. Is er sprake van speekselverlies/ kwijlen?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

8. Zijn er afwijkingen aan de lip, kaak en/of gehemelte?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

9. Zijn er problemen met betrekking tot uw gebit?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

10. Kunnen de problemen van invloed zijn op uw spreken?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

11. Hebt u moeite met door uw mond ademen?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

12. Hebt u moeite met door uw neus ademen?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

13. Hebt u het gevoel dat er iets in uw keel zit?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

14. Hebt u moeite of problemen met slikken?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

15. Hebt u vaak last van keelpijn?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

16. Als u de lijst voor een kind invult: Denkt u dat het kind problemen heeft met zijn/haar amandelen?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

D. Stem (indien niet van toepassing, ga door naar persoonsgegevens)

1. Hebt u problemen met uw stem?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

2. zo ja, geef een omschrijving van het probleem (vb. heesheid)

3. Hoe lang bestaan uw stemklachten al?

4. Rookt u?

Ja
Nee

5. En zo ja, hoeveel per dag?

6. Klinkt uw stem weleens beter of slechter?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

7. Bij vrouwen: bent u in de overgang?

Ja
Nee

8. En zo ja, denkt u dat een veranderde hormoonhuishouding een oorzaak kan zijn?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

9. Gebruikt u medicijnen?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

10. En zo ja, waarvoor?

11. Hebt u moeite met door uw mond ademen?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

12. Hebt u moeite met door uw neus ademen?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

13. Ademt u meestal door uw mond?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

14. Hebt u het gevoel dat er iets in uw keel zit?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

15. Hebt u moeite of problemen met slikken?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

16. Hebt u vaak last van keelpijn?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

17. Als u de lijst voor een kind invult: Denkt u dat het kind problemen heeft met zijn/haar amandelen?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

18. Hebt u weleens last van maagzuur?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

19. Moet u vaak boeren?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

20. Moet u vaak overgeven?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

21. Hebt u 's morgens last van hoesten of een zere keel?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

22. Hebt u onlangs nog een longontsteking gehad?

Ja
Nee

- Bent u hiervoor bij een arts geweest?

Ja
Nee

- Wat is de naam en eventuele specialisatie van de arts?

Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. U kunt nu uw persoonsgegevens invullen.

Persoonsgegevens

Naam Client (verplicht)*

Postcode en huisnummer (verplicht)*

Telefoonnummer (verplicht)*

Geboorte datum Client (verplicht)*

Geslacht

Man
Vrouw

Email (verplicht)*

BSN Nummer

Naam huisarts

Woonplaats huisarts

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer zorgverzekeraar

Na verzending van uw gegevens wordt binnen vijf werkdagen contact met u opgenomen. U kunt ons ook zelf bellen op: 010 5118842.

heeft u een verwijzing van een arts?

Nee

Ja

Directe toegankelijkheid logopedie

Gegevens over uw hulpvraag

Persoonsgegevens

vul uw gegevens in en maak een afspraak

Persoonsgegevens